指針
意思決定支援に関する指針
第1 目的
この指針は、患者さんが、自分の受ける医療・ケアについて、自分の意思に基づいて決められるよう、当院の職員が行う意思決定支援の考え方と手順を定めるものです。特に、高齢で全身の状態が悪い患者さんが、人生の最終段階においても、その人らしく過ごせることを目指します。
第2 基本方針
①患者さんの意思を最も大切にします。意思は、状態や時間の経過で変わることがあるため、繰り返し確認します。
②医療・ケアの決定は、医師などの専門職が一方的に決めるのではなく、患者さん・ご家族等と医療・ケアチームが、話し合いを重ねて決めます。
③患者さんが自分の意思を伝えにくい場合でも、本人の意思を推定し、本人にとって最善の方法を、ご家族等とともに考えます。
④本人が決める力(意思決定能力)があるかは、疾患や年齢だけでなく、説明の理解、状況の認識、論理的な考え、意思の表明の4点から、個別に判断します。
⑤患者さんの意思は、いつでも変更できます。変更した場合は、速やかに記録し、チームで共有します。
第3 対象
当院に入院する患者さん全般を対象とします。特に、次のような患者さんには、早い段階で、意思を確認します。
・高齢で、全身の状態が悪く、今後、急変や終末期が予想される患者さん
・認知症などにより、意思の表明が難しい患者さん
・身寄りがない、または家族等と連絡が取りにくい患者さん
第4 意思決定支援の進め方
1 意思確認の時期
入院時、状態が大きく変わったとき、治療方針を変更するとき、ご本人またはご家族等から希望があったときに、意思を確認します。
2 意思確認の方法
医師が、病状や今後の見通しを、わかりやすく説明します。必要に応じて看護師などが同席します。そのうえで、「療養意向確認書」を用いて、次の事項について、ご本人・ご家族等の希望をうかがいます。
(1)経口摂取が難しくなった場合の栄養補給の方法(胃瘻・経鼻胃管栄養、中心静脈栄養、積極的な栄養補給は望まない)
(2)急変時(心停止・呼吸停止など)の医療(積極的な治療を受けたい、積極的な治療は望まない)
(3)終末期の医療(延命治療を希望する、延命治療は望まないが苦痛は取り除いてほしい)
(4)その他の希望
確認書への署名は、ご本人、ご本人が書けない場合はご家族等(代理人)が行い、説明した医師と同席した看護師も署名します。
3 ご本人の意思が確認できない場合
・事前に本人が示した意思(確認書、診療録の記載、家族等が聞いていた言葉)を、まず探します。
・それが分からない場合は、ご家族等と話し合い、本人ならどう考えるかを推定します。
・家族等がいない、または意見がまとまらない場合は、医療・ケアチームで、本人にとって最善の方法を検討します。
4 多職種での話し合い
医師、看護師、ソーシャルワーカー、リハビリ職員、栄養士などの多職種で、カンファレンスを行い、本人・家族等の意思や、医療・ケアの方針を共有します。
5 記録
説明の内容、本人・家族等の発言や希望、話し合った人、決まった方針、日付を、診療録に記録します。確認書は、電子カルテにスキャンして保管し、職員が閲覧できるようにします。意思が変わった場合は、新しい確認書を作成し、古いものは経過が分かるように残します。
第5 急変時・終末期の対応
確認した意思は、電子カルテで、入院中の全職員が閲覧できるようにします。急変時や終末期に、確認した意思が分からない、または状況が変わった場合は、あらためて、医師が、ご本人・家族等と話し合います。苦痛の緩和は、どの意思を選ばれた場合でも、最優先で行います。
第6 職員への周知と教育
この指針は、職員に周知します。意思決定支援に関する研修を、必要に応じて実施します。
第7 指針の閲覧と相談窓口
この指針は、患者さん・ご家族等が、希望すれば、閲覧できるようにします。意思決定や医療・ケアについてのご相談は、病棟の職員にお声かけください。
第8 指針の見直し
この指針は、法令、国のガイドラインの改定、当院の運用の実態を踏まえ、必要に応じて見直します。
身体拘束最小化のための指針
- 身体拘束最小化に関する基本的な考え方
身体拘束は、患者さんの自由を制限することであり、尊厳ある生活を阻むものです。
当院では、患者さんの尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、職員一人ひとりが拘束による身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識をもち、緊急・やむを得ない場合を除き身体拘束をしない診療・看護の提供に努めます。 - 身体拘束最小化のための体制
1)身体拘束最小化委員会の設置
身体拘束最小化のために、身体拘束最小化委員会を設置し、3ヶ月毎に開催します。
(1)委員会の検討項目 - 院内での身体拘束廃止に向けて現状把握及び改善についての検討をします。
- 身体拘束を実施せざるを得ない場合の検討をします。
- 身体拘束を実施した場合の代替案、拘束解除の検討をします。
- 身体拘束廃止に関する職員全体への指導・教育をします。
- 発生原因、結果等を取りまとめ当該事例の適正化と適正化策を検討します。
(2)身体拘束最小化委員会の構成員
医師
事務部長
看護部長
病棟看護師長
理学療法士・リスクマネジメント委員(看護部)
薬剤師
3.身体拘束廃止に向けての基本方針
1)身体拘束の定義
医療サービスの提供にあたって、患者さんの身体を拘束しその行動を抑制する行為とします。
身体的拘束その他、入院患者さんの行動を制限する具体的行為にあたるものとして、厚生労働省が「身体拘束ゼロへの手引き」の中であげている行為を下に示します。
- 徘徊しないように、車いすや椅子・ベッドに体幹や四肢をひも等でしばる。
- 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等でしばる。
- 自分で降りられないように、ベッドを4点柵で囲み、出られないようにする。
- 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等でしばる。
- 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋をつける。
- 車いす・椅子からずり落ちたり立ち上がったりしないように、Y字型抑制帯や腰ベルト、車いすにテーブルやオーバーテーブルで固定し出られないようにする。
- 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
- 脱衣やオムツ外しを制限する為に、介護衣(つなぎ服)を着せる。
- 他人への迷惑行為を防ぐ為に、ベッド等に体幹や四肢をひも等でしばる。
- 行動を落ち着かせる為に、向精神薬を過剰に服用させる。
- 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。
- 離床センサーやセンサーマット等を使用する。
2)やむを得ず身体拘束を行う場合
患者さんまたは他の患者さんの生命又は身体を保護するための措置として、以下の3つの要素の全てを満たす状態にある場合は、患者さん・ご家族への説明同意を得た上で例外的に必要最低限の身体拘束を行うことがあります。
- 切迫性:患者さん又は他の患者さんの生命又は身体を危険にさらすこと。
- 非代替性:身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替法がないこと。
- 一時性:身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること。
3)身体拘束禁止の対象とはしない具体的な行為
当院では、肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、身体拘束等禁止の行為の対象とはしないこともあります。
「複数人で検討した上で目的を明確にして、看護記録に記載します」
- 整形外科治療で用いるシーネ固定等
- 転落防止のための4点柵使用
- 点滴時のシーネ固定
- 自力座位を保持できない場合の車いすベルト
- 身体拘束をせずに患者を転倒や離院などからのリスクから守る事故防止対策(離床センサー等)
4)身体拘束を行う場合の対応
緊急・やむを得ず身体拘束を行う場合は、医師をはじめ身体拘束最小化委員を中心に十分な観察を行うとともに経過記録を行い、できるだけ早期に拘束を解除するように努力します。
具体的に以下の手順に従って実施します。
- 記録、集計、分析、評価を専用の様式を用いて、その態様及び時間・日々の心身の状態等の観察を記録します。
- 患者さんやご家族に対しての説明を行います。
① 身体拘束の内容・目的・理由、拘束時間又は時間帯・期間・改善に向けた取り組み方法を説明し、十分な理解が得られるように努めます。
② 身体拘束の同意期限を越え、なお拘束を必要とする場合については、事前にご家族に患者さんの状態等を説明します。
③ 身体拘束要件に該当しなくなった場合には、速やかに拘束を解除するとともにご家族に報告します。 - カンファレンスを実施します。
① 身体拘束最小化委員会の構成員が集まり、(1)切迫性(2)非代替性(3)一時性の3要件の全てを満たしているかどうかについて確認します。
② 当院他診療科医師と情報共有して連携を行い、必要時に診察を依頼します。
③ 拘束による患者さんの心身の弊害や拘束を実施しない場合のリスクについて検討し、身体拘束を行う場合の、拘束の内容、目的、理由、時間帯、期間等について検討します。
④ 早期の拘束解除に向けた取り組みの検討会を行います。
5)その他の日常ケアにおける基本方針
身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組みます。
- 患者さん主体の行動、尊厳を尊重します。
- 言葉や応対などで、患者さんの精神的な自由を妨げないよう努めます。
- 患者さんの思いをくみとり、患者さんの意向に沿ったサービスを提供し、多職種協働で丁寧な対応に努めます。
- 身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努めます。
4.身体拘束廃止、改善のための職員教育
医療に携わる全ての職員に対して、身体拘束廃止と人権を尊重したケアの励行を図り、職員教育を行います。
- 1年に2回以上の学習教育を実施します。
- 新任者に対する身体拘束廃止、改善のための研修を実施します。
- 新規採用時に研修を実施します。